Arms
 
развернуть
 
141402, г. Химки, ул. Ленинградская, д. 13 Б
Тел.: (498) 691-35-16
himki.mo@sudrf.ru
141402, г. Химки, ул. Ленинградская, д. 13 БТел.: (498) 691-35-16himki.mo@sudrf.ru
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
В Химкинский городской суд
Московской области
 
Истец: _________________
(Ф.И.О., адрес)
 
Ответчик: ______________
(наименование организации, адрес)
 
Цена иска: _____________
 
 
 
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
 
 
                                    В период с " ____ " ______________ г. по " ___ " ________________ г. я работал на ____________________________________,
                                                                                                                                                                              (наименование организации)
 
                                    в должности ____________________________, выполняя работу ____________________________________________ и получая
                                                                 (указать должность)                                                                           (указать выполняемую работу)
 
                                    заработную плату в размере ______________ руб. в месяц.
 
                                    " ____ " _______________ г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье _________
 
                                    ___________________________________________________________________________________________________________.
                                                                                             (указать обстоятельства, при которых это произошло)
 
                                    Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается
 
                                    ___________________________________________________________________________________________________________.
                                                                                             (указать документы, подтверждающие вину ответчика)
 
                                    По заключению ВТЭК от " ____ " ______________ г. степень утраты профессиональной трудоспособности - _______________ %,
 
                                    в результате чего я признан инвалидом ____________ группы.
 
                                    В результате несчастного случая и потери трудоспособности я был вынужден понести дополнительные расходы, вызванные
 
                                    повреждением здоровья ______________________________________________________________________________________
                                                                                     (указать какие: расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств,
 
                                    ___________________________________________________________________________________________________________
                                                      протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств,
 
                                    ___________________________________________ в сумме _____________________ руб.
                                              подготовку к другой профессии)
 
                                    " ____ " ________________ г. я передал ответчику заявление с требованием о возмещении вреда, однако ответ не получил.
 
                                    В соответствии со ст. 1084 - 1086 ГК РФ,
 
ПРОШУ:
 
                                   1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере части заработка, соответствующем степени утраты
             
                                       трудоспособности вследствие увечья, что составляет _________________ руб.
 
                                   2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере
    
                                       ___________________ руб.
 
 
 
                                   Приложение:
                                   1. Акт о несчастном случае;
                                   2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности;
                                   3. Справки о размере заработной платы до увечья и после;
                                   4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы;
                                   5. Копия искового заявления для ответчика.
 
 
 
                                    " ____ " _____________ г.                                                                __________________
                                                                                                                                                            (подпись)
 
 
опубликовано 08.06.2012 12:53 (МСК)