В Химкинский городской суд
Московской области
От ________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес)
Заинтересованное лицо: _____
ЗАЯВЛЕНИЕ
об усыновлении (удочерении) ребенка
Усыновители (удочерители):
______________________________, проживающий по адресу: ______________________________.
Прописан: ____________________________. Паспорт: _____________________________________.
_____________________________, проживающая по адресу: _______________________________.
Прописана: ___________________________. Паспорт: _____________________________________.
Усыновляемый/удочеряемая: __________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка полностью)
расположенном по адресу/проживает по адресу: _________________________________________.
Родители усыновляемого/удочеряемого ребенка:
Отец ______________________________________________________________________________
Мать ______________________________________________________________________________
Мы ________________________________________________________________________________,
дается возможностей создания ребенку требуемых условий жизни, юридические обстоятельства,
подтверждающие возможность усыновления ребенка, ссылки на доказательства их обосновывающие.
С личным делом и состоянием здоровья ребенка ознакомлены.
На основании изложенного, просим суд:
1. Установить усыновление/удочерение __________________________________________________.
(Ф.И.О. ребенка полностью)
2. Согласно ст. 134-136 СК РФ присвоить усыновляемому/удочеряемому ребенку:
фамилию _________________________________________________________,
имя ______________________________________________________________,
отчество __________________________________________________________.
Установить дату рождения ___________________________________________.
Установить место рождения __________________________________________.
" ____ " _____________ г. __________________
(подпись)
